第４１回応用物理学会北海道支部/第２回日本光学会北海道支部
合同学術講演会申込用紙

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（１）講演題目　　（予稿原稿の題目と相違がないようご注意下さい）
（２）発表者（所属機関）　　（登壇者氏名の左側に〇印を付けて下さい。）
	非会員が登壇者の場合は、共著者の氏名・会員番号をお書き下さい。　　　　　　共著者の氏名：　　　　　　会員番号：
（３）発表希望学会　　（応用物理学会・日本光学会のいずれかに○をしてください。）	応用物理学会　　　　　　　　日本光学会
（４）発表希望分野　　（半導体物性、光計測など、研究に関係した研究分野名をお書きください。プログラム作成の参考とします。）
（５）原稿作成要領送付先	住所：
	氏名：
（６）奨励賞の審査：　　（登壇者が資格を有し、応用物理学会北海道支部支部発表奨励賞の審査を希望する場合には右記に記入してください。）	氏名：
	年齢（学年）：
	所属：
	会員番号：
（７）その他