一般講演申し込み

発表題目

所属名

•  ※
  選択肢にない場合は その他 を選択し右欄に記入する

発表者

•  ※
  登壇者にチェックしてください。1名しかチェックできませんが，ジュニアセッションでは複数名で登壇いただけます。
•  ※
  所属番号は上記「所属名」に対応するよう選択してください。【追記】所属名が5つを超える場合は、その旨（6以降の所属番号と所属名を）備考欄にご記載ください。
•  ※
  9名を越える場合，越えた人の分は備考欄に記載してください。

登壇者所属学会

•  ※
  講演分野の「(12) ジュニアセッション」を選んだ登壇者の所属学会は，「日本物理教育学会」としてください。

登壇者資格

• 一般
• 学生

•  ※
  所属学会が応用物理学会及び日本光学会の学生は，会員でなければ登壇することができません。
  資格確認のため，下欄に会員番号（入会申込中の仮番号でも可）をご記入ください。

•  ※
  応用物理学会，日本光学会の学生登壇者のみ

支部学術講演会発表奨励賞審査申請

• 申請をしない
• 申請をする

•  ※
  支部学術講演会発表奨励賞は，支部学術講演会において，応用物理学の発展に貢献しうる優秀な講演を行った若手会員に対し授与し，その功績をたたえることを目的とするものです。
  審査対象者は，次の全ての条件を満たす者です。
  審査対象者は，条件を満たしていない項目があれば，その項目の左のチェックボックスのチェックを外してください。

• (1) 応用物理学会中国四国支部会員である。
• (2) 過去にこの賞を受賞していない。
• (3) 大学院学生または，発表時点で満30才未満である。
• (4) 講演論文の筆頭著者である。
• (5) 登録された登壇者であり，かつ実際に登壇する。
• (6) この賞への審査申請について，共著者全員の承諾を得ている。

•  ※
  発表奨励賞申請を行う場合のみ，生年月日またはM1，D2などと記入して下さい。

•  ※
  発表奨励賞申請を行う場合のみ，学会会員番号（入会申込み中の場合は仮番号）を再度回答してください。

連絡先

•  ※
  連絡が必要になった場合に使用します。必ずご記入下さい。

代表者氏名

郵便番号

•  ※
  半角でご記入下さい。

住所

•  ※
  郵便物が確実に届くようにご記入下さい。

所属

•  ※
  郵便物が確実に届くようにご記入下さい。

電話番号

メールアドレス

メールアドレス (確認用)

•  ※
  重要な連絡はメールでお知らせしますので，間違いのないようご記入ください。

備考

•  ※
  連続で発表希望の方は，一方の登録番号および希望順序を記入してください